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戒烟门诊登记吸烟者填写:吸烟者姓名:__________________________表联系电话:____________________________填写日期: 年 月 日填表说明:• 如果您是
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戒烟门诊登记表填表说明:假如您是抽烟者,并希望戒烟,请仔细填写此表。请依据您的状况,在最合适的答案处打√。本表波及的全部个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。抽烟者填写:吸 烟 者 姓 名
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吸烟者填写: 吸烟者姓名:__________________________ 联系电话:____________________________ 填写日期: 年 月
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