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药品不良反应报告表范例

药品不 良反应/事件报告表新的口 严重□一般口 医疗卫生机构 口 生产企业经营企业 □个人口 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：

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药品不良反应记录表药品不良反应/事件记录表编号：患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应