工伤认定申请表

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工伤认定申请表及说明(工伤)

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工 伤 认 定 申 请（表）申请人：（申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：邮政编码：联系

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XX市工伤认定申请表姓名性别联系参保地XX工伤类别号码工作申报日期单位事故事故时间地点单位联系联系人事故概况受伤害职工伤工或亲属签字：部位意见年月日（医疗机构诊用人断结单位单位盖章（公章）论）意见年月

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工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险 :社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期： 年 月 日人力资源和社会保障部

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