浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表

浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表盲人医疗按摩所名称（填写盖章）： 地址:

浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹

2022年浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表、自评表

附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制指标 类型序 号评估项目及分值评分标准自评分估标 评指8保证参保人员知

2022浙江省省级、杭州市医疗保障定点零售药店申请表、自评表

附件2浙江省省级、杭州市医疗保障定点零售药店申请表申请单位 申请时间 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工

江市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1:湛江市医疗保障定点医疗机构申请表申请日期： 年 月 日医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区医疗机构执业许可证登记号医疗

北京市医疗保障定点医疗机构申请表

北京市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位:申请时间:申请北京市医疗保障定点医疗机构承诺书我单位自愿申请成为北京市医疗保障定点医疗机构， 遵守医疗保障各项规章制度，愿做以下承诺：一、本医疗机构在申请定

北京市医疗保障定点医疗机构申请表

北京市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位:申请时间:医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积m2建筑面积m2法定代表人姓名联系方式身份证号法定代表人是否同时或 曾在其他医疗机构任职主要负责人姓

北京市医疗保障定点医疗机构申请表、承诺书

附件1 北京市医疗保障定点医疗机构申 请 表申请单位：申请时间： 北京市医疗保障定点医疗机构申请表（一）医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积 ㎡建筑面积

河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表

河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期： 年 月 日医疗机构名称 （公章）医疗机构地址统一社会 信用代码医疗机构 等级医疗机构①非营利性口 营利性口②公立口 民营口收费级别执业许可证 登记号执业

贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

贵州省医疗保障定点医疗机构申请表医疗机构名 称医疗机构地 址法定代表人身份证号码执业许可证登记号或营业执照统一社会信用代码发证日 期医疗机构类 别医疗机构经营性质医疗机构级 别注册床位数是否公立医 院

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整 清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营

大理州医疗保障定点医疗机构申请表

附件1:大理州医疗保障定点医疗机构所属地区名称申请单位单位名称机构代码法定代表人实际负责人所有制形式 （公立、民营）机构类别（营利性、非营利性）医院等级邮政编码运营时间（最少3个月）单位地址医疗保障基