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医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表申报单位: 申报时间: 湖南省卫生厅制填 表 说 明 1、此表为医疗机

医疗机构采购账号注册申请表

医疗机构采购账号注册申请表医疗机构基本信息医疗机构名称(机构公章)医疗机构地址医疗机构等级医疗机构性质政府办口非政府办口基层口 非基层口《医疗机构执业许可证》核发部门申请采购项目高值医用耗材口 体外诊

定点医疗机构变更申请表

定点医疗机构变更申请表机构名称及编号 变更项目 变更后信息 1、名称 2、地址 3、法人代表 变 4、诊疗科目 更 5、经营性质 内 6、开户银行及户名 容 7、银行账号 8、床位设置 9、医疗机构等

呼和浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请表

呼和浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构执业许可证或中 医诊所备案证或军队医疗 机构为民服务许可证审批 时间法人代表所有制形式医保负责人单位地址联系人联系电话医疗机构执业许可证或中

医疗机构护士聘用证明表

医疗机构护士聘用证明表 姓 名  性别  近期 小二寸 免冠 正面半身 彩色 HYPERLINK "http://www.med126.com/zp/" \t "_blank" 照片 出生年月

阳市定点医疗机构申请表

濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位: 申请时间: 年 月

医疗机构注销申请表

医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称:(盖章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(代码)法定代表人 (主要负责人)申请日期:年月日中华人民共和国卫生部制 (一)主要事项登记医疗机构名

医疗机构设置申请表

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江市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1:湛江市医疗保障定点医疗机构申请表申请日期: 年 月 日医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域 区(县、市) 街道(乡镇) 社区医疗机构执业许可证登记号医疗

医疗机构印鉴卡变更申请表

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址申请变更事项变更具体工程变更前情况变更后情况申请变更理由经办人签字: 联系电话:年 月 日医疗机构建议法人签字: (公章)

设置医疗机构申请表

附表1设置医疗机构申请表被申请机关:设置单位(人): 地 址:联 系 人: 联系方式:申 请 核 定 项 目类 别:名

医疗机构校验申请表

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