慢性病申请表

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慢性病申请表

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门诊特殊慢性病医疗待遇

门诊特殊慢性病医疗待遇。（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。 （二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级

六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表

六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表姓 名性别出生年月照 片个人医保号所在单位申请治疗医院慢性病名称预计年费用慢性病诊断依据：

医保患者门诊特殊慢性病申请流程

医保患者门诊特殊慢性病申请流程 10携申请表、相关材料至领表处由医院代办携申请表、相关材料至所属医保局办理携申请表

松原市医疗保险门诊慢性病申请表

松原市医疗保险门诊慢性病申请表 姓名性别年龄医疗保险帐 号 1寸彩色免 冠照 片类别在职 □ 退休 □ 城镇居民□ 保健

六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表

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昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表

编号： 昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇申报表昭通市医疗保险基金管理局年 月 日姓名性别年龄贴照片处单位名称身份证号联系电话医保卡号申报病种是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇已申报病种定点就

慢性病门诊申请审批表

惠民县新型农村合作医疗慢性病门诊申请审批表慢性病审批号码： 姓名性别出生日期医疗证号照片家庭住址联系电话 身份证号申请备案日期慢性病诊断诊断机构诊断专家组鉴定意见：

咸阳市城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表

咸阳市城镇职工口居民口医疗保险门诊大额慢性病申请表姓名性别年龄单位名称医保号社会保隼号码一、病史描述：二、相关检查及化验结果（标明检查医院及时间）：申请医师（签字）：年 月日申请医师所在科室主任审核（

市医保慢性病申请表

石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称：姓名 性别 年龄近期卡号 宅电/ 手机 一寸照片家庭住址首次发病时间_____ 年____ 月____ 日，主要症状：病情概况（本人或接诊

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表 姓名性别年龄人员类别身份证号码所在单位信阳师范学院医疗保险编号申请就诊医院或药店申请认定内容病种：用药、诊疗：