异地就医转诊申请(模板)

附件 14异地就医转诊申请南昌市医保局：申请内容需详细写清以下内容：病情。为何需要异地就医。异地就医具体地点和医院，大致什么时间入院。请予批准。申请人姓名：（手签）学院：联系电话：申请日期：备注：请按

医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表申请人性别出生年月单位异地居住原因异地就治医院 (签章) (签章) (签章)医院等

异地就医各种申请表+(1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险

异地就医登记备案表-模板

附件 6异地就医登记备案表姓名 性别 险种□异地安置退休人员 □异人员类别地长期居住人员 □常驻异登记类别地工作人员 □异地转诊人员身份证号码社会保障卡 卡号□城镇职工□城乡居民□新增□变更□

异地就医申请

异地就医申请异地就医情况一、异地居住登记办理事项（一）申请条件。退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医

广东异地就医承诺书

异地就医承诺书承诺内容：  本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担

转诊异地就医备案表

和田县转诊转院及异地就医人员就医备案表姓名性别年龄单 位就医医院医院级别入院日期病区床号住院号出院日期医疗保险号码 电话（手机）身份证号码入院诊断出院诊断经核对，身份证件与住院患者一致

异地就医申请书范文

异地就医申请书范文　　篇一：异地就医申请　　XX市医保中心： 　　我局干部XX同志因工作岗位需要，需长期派驻XX工作，需将医保关系暂时转移至XX，方便其在XX异地就医。请贵单位予以支持。　　XXXX年

转诊异地就医备案表

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异地就医撤销登记申请表

异地就医撤销登记申请表姓名性别单位名 称身份证 号医保编 号居外地址首次异 地就医 申请时间申报人原 由本人因回参保地居住，特自愿申请撤销异地安 置登记备案手续。申报人签字： 代办人签字： 年 月 日

《办理异地就医申请所需材料》

《办理异地就医申请所需材料》各生育保险参保单位：为规范生育保险异地就医的办理程序，根据沈劳社发〔xx〕55号文件的精神，现将办理异地就医所需提供的资料通知如下：一、参保人员办理异地就医应提供的资料：①

医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表申请人性别出生年月单位异地居住原因异地就治医院(签章)(签章)(签章)医院医院医院等级等级等级异地医保部门异地医保部门签章意联系：见年月日单位意见签章年月日市医保同意本人申请，如