精选医疗广告审查申请表与成品样件

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医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)（精选5篇）[修改版]

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附件1: 受理号______________医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期: 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人（关键责任人）《医疗机构执业许可证》登记号

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,申请受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月日医疗机构 第一名称发证卫生 行政部门《医疗机构执业 许可证》登记号法定代表人身份证号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，

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医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门《医疗机构执业

医疗广告审查申请表申请日期年月日

医疗广告审查申请表申请日期：一年一月一日医疗机构 第一名称发证卫生 行政部门《医疗机构执业 许可证》登记号法定代表人 （塘负责人）身份证号校验有效期叁年（自年 月曰起，至年 月 日止）医疗机构地址所有

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

附件1：受理号______________医疗广告审查申请表〔含医疗广告成品样件表〕 申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人〔主要负责人〕《医疗机构执业许可证》登记号发证

医疗广告审查申请表

申请受理号医疗广告审查申请表申请日期： 年 月曰医疗机构（盖章）（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗机构第一名称发证卫生行政部门初审意见签名公章法定代表人（签名）身份证号码

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医 疗 广 告 审 查 证 明医 疗 机 构第 一 名 称《医疗机构执业许可证》登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号医疗机构地址所有制形式 医疗机构类别诊 疗 科 目床位数接 诊 时间

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申请受理号 医疗广告审查申请表申请日期：医疗机构 第一名称发证卫生 行政部门《医疗机构执业 许可证》登记号法定代表人身份证号校验有效期壹年/叁年医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间

医疗广告审查申请表、成品样件表(共2页)

医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门《医疗机构执业许可证》登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身

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医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门《医疗机构执业许可证》登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身