重症慢性病认定申请表

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重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表 姓名性别年龄人员类别身份证号码所在单位信阳师范学院医疗保险编号申请就诊医院或药店申请认定内容病种：用药、诊疗：

门诊特殊慢性病申请表

门诊特殊慢性病申请表江西省本级异地安置人员申请表□省本级企业职工医保 □省直机关事业单位申请时间：年月日省社保中心审核。

《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》.docx

《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》待遇认定医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号联系方式家庭住址工作单位申请病种名称诊断科室责任医师申请日期审批日期购药定点名称检查治疗 定点名称已享受慢性病

慢性病申请表

附表1江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表单位名称(公章) 单位户号 年 月 日姓名公民身份证号社会保障号单位联系人姓名李小兰联系电话固话0794-8

濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表

濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表单位：姓名性别年龄照片医保卡号□在职 □退休选择定点医院□市直定点医疗机构； □其他：申请鉴定病种：（请在编号上打√） 1、慢性肾功能不全；2、糖尿病合并感

重症慢性病申请表(附件3)

附件3济源市新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表填表日期2012年12月28日基本 情况就诊证号姓名性别：照片身份证号联系电话：家庭住址镇：村:组：个人病史住院时间：住院号：所住医院及科室：诊

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

待遇类新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表基本情况参保人姓名身份证号性别年龄联系电话合疗证号街办村、组名称申请病种一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：二、近期的主要检查结果（选择

慢性病申请表

附件一:泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表姓名性别出生年月一寸彩色照片参保单位（社区）社会保障号码（身份证号码）住院时间治疗医院住院号病情简介申请病种名称患者签名：年 月日门诊定点医院名称医

慢性病申请表

附件一：泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表出生姓名 性别年月参保单位一寸彩色照片（社区）社会保障号码（身份证号码）住院时间 治疗医院 住院号病情简介患者签名：申请病种名称门诊定点医院名称 年

门诊慢性病鉴定申请表

济宁市基本医疗保险门诊慢性病判断申请表姓名性别□男□女年纪身份证号码参保单位参保种类□职工□居民（居委会、学校）申请定点联系电话医院名称病情简介医师（签字）：年代日申请病种科主任（签字）：年代日医院医

市医保慢性病申请表

石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称：姓名 性别 年龄近期卡号 宅电/ 手机 一寸照片家庭住址首次发病时间_____ 年____ 月____ 日，主要症状：病情概况（本人或接诊