门诊特殊慢性病申请表

门诊特殊慢性病申请表江西省本级异地安置人员申请表□省本级企业职工医保 □省直机关事业单位申请时间：年月日省社保中心审核。

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门诊慢性病鉴定申请表

济宁市基本医疗保险门诊慢性病判断申请表姓名性别□男□女年纪身份证号码参保单位参保种类□职工□居民（居委会、学校）申请定点联系电话医院名称病情简介医师（签字）：年代日申请病种科主任（签字）：年代日医院医

荆门基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表

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楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表

楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表 年第 号申请人姓名性别联系电话粘贴照片个人编号身份证号参保单位或社区参保类别○职工○居民申报病种病种一病种二病种三本人

慢性病申请表

附表1江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表单位名称(公章) 单位户号 年 月 日姓名公民身份证号社会保障号单位联系人姓名李小兰联系电话固话0794-8

河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表

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门诊统筹含门诊慢性病定点零售药店申请表

门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表填表日期： 年 月日零售药店名称 （公章）法定代表人 及联系电话营业执照统一 社会信用代码国家医疗保障 平台代码营业地址 是否连锁企业用房产权性质自有口 租赁

慢性病门诊医疗补助资格申请表

慢性病门诊医疗补助资格申请表                               填表时间：    年  月  日姓    名 性别 工作单位 医保号码 身份证号码 居住地址 联系电话 申请门

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

待遇类新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表基本情况参保人姓名身份证号性别年龄联系电话合疗证号街办村、组名称申请病种一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：二、近期的主要检查结果（选择

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表姓名性别年龄人员类别身份证号码所在单位医疗保险编号申请就诊医院申请认定内容、病种：二、用药、诊疗：单位意见（盖章）年 月 日专 家忌见、病种二、用药■ ■、诊疗：签字：年 月 日认

门诊特殊慢性病

附件2 二十九种门诊特殊慢性病申报材料及诊断标准 一、各种恶性肿瘤（一）非放、化疗〔诊断标准〕1.各种恶性肿瘤的临床表现；2.B超检查、X线或CT等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象；3.病理或